（______）___字第___號
根據______單位證明，茲證明______（男或女，______年______月______日出生，現住______國）的父親 ______和母親______的年收入爲人民幣___元，家庭所需扶養人口爲______人（或家庭人均年收入低於人民幣___元）。
中華人民共和國___省___市（縣）公證處
公證員：____________________（簽名）
__________年__________月__________日
注：本公證書適用於自費留學生申請減免學費。
