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□辦理印鑑掛失
其他結算適度允許授權的業務:
有效期限:自 年 月 日至 年 月 日
附:代理人性別: 年齡: 身份證號碼:
證明材料(如營業執照、事業法人證等):
證明材料號碼:
法定代表人(單位負責人): (簽名)
授權單位:(蓋章)
簽發日期: 年 月 日
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