委託人(機動車所有人姓名)：
性別：
機動車號：
聯繫電話：
受託人：_______工作單位：______________
職務：______________
地址：______________
電話：______________
現委託上列受託人作爲委託人就機動車責任強制保險費率、保險責任等相關問題，特授權受託人作爲代理人進行代理。
代理人的代理權限爲：
向中國保監會申請聽證，代爲申請聽證、參與聽證。
代爲並向有關機構申訴、反映交強險有關問題，代爲提起、參與行政複議和行政訴訟。
委託人：
____年____月_____日
