根據______年_____月_____日,本人與________所簽訂的終身定期金契約書所載,________須於每月月底將付予_______市_______區_______號某人的人民幣_________元攜至本人住所,當面點交。但_______於______ 年______月起,已未能履行此債務,故本人依法解除本終身定期金契約。同時要求_________根據上述契約所記的違約賠損償金,及上記本金,扣除前記定期金債權人_________已收到的定期金金額_________元,及此款的利息外,當全數償還。特此爲告。
本人(簽字):_________ 定期金債務人(簽字):________
住址:_________________ 住址:________________________
身份證統一號碼:_______ 身份證統一號碼:______________
_________年____月____日 _________年________月_______日