醫保定點醫療機構申請書
| 單位名稱 | |||||||
| 機構代碼 | 法人代表 | ||||||
| 所有制形式 | 機構類別 | ||||||
| 醫院等級 | 郵政編碼 | ||||||
| 單位地址 | |||||||
| 基本醫療保險管理部門 | |||||||
| 執 業 許 可 證 號 | |||||||
| 聯 系 人 | 聯繫電話 | ||||||
| 單位開戶銀行 | 銀行帳號 | ||||||
| 衛 生  技 術 人 員 構 成 | 小 計 | 高級職稱 | 中級職稱 | 初級職稱 | |||
| 醫 生 | |||||||
| 護 士 | |||||||
| 醫技人員 | |||||||
| 其他人員 | |||||||
| 合 計 | |||||||
醫保定點醫療機構申請書
合同範本
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