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尊敬的各級領導及保險公司領導：
我是________________中學________年級________班的學生xx，今年________歲，在今年____月____日，因自己不小心在下樓道時摔傷，於當日到________人民醫院住院治療，共花費________________元。特寫此申請報銷本人學生保險。
特請各級領導及保險公司領導批准爲感！
此致
敬禮！
申請人：xx
________年____月____日
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