貴州省醫療責任保險統保方案（2021年版）

一、投保人/被保險人

貴州省內依法依規成立的醫療機構，貴州省各級衛生健康主管部門及醫療衛生行業協會均可作爲本保險的投保人。

貴州省內依法依規成立的醫療機構均可作爲本保險的被保險人。

二、承保區域

貴州省行政轄區內

三、保險險種

主險：醫療責任保險

附加險：附加醫療機構工作人員遭受意外傷害保險

附加醫療機構場所責任保險

附加醫務人員職業暴露責任保險

四、保險責任

（一）醫療責任保險

醫療責任保險的保險責任是指參保的醫療機構及其醫務人員在診療活動中因執業過失導致患者人身損害和精神損失以及法律費用等，保險人承擔相應的賠償責任。

（二）附加險

附加險1：醫療機構工作人員遭受意外傷害保險責任

是指參保的醫療機構的工作人員在從事與其資格相符的工作中，因產生醫療糾紛而遭受患方的故意傷害，造成其人身損害，保險人承擔相應的賠償責任。

附加險2：醫療機構場所責任

是指在保險單明細表列明的保險期間及承保區域範圍內，參保的醫療機構由於下列原因導致第三者（含患者）的人身傷害或財產損失，依法應由醫療機構承擔經濟賠償責任時，保險人承擔相應的賠償責任：

①醫療機構的公共設施存在缺陷；

②醫療機構或其僱員對醫療機構內的公共設施管理不善或操作、維護不當；

③醫療機構或其僱員的過失導致的火災或爆炸；

④醫療機構或其僱員的過失導致醫療機構提供的食品引發食物中毒或其他食源性疾患。

附加險3：醫務人員職業暴露責任

是指參保的醫療機構的醫務人員在從事與其執業資格相符的診療活動中遭受職業暴露，依照法律應由醫療機構承擔的經濟賠償責任，保險人承擔相應的賠償責任。

五、基準賠償限額及保險費率

（一）醫療責任保險

1.一級公立醫院、二級醫院、三級醫院

2.一級民營醫院

3.社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院

4.非公立基層醫療機構

5.村衛生室

備註：1.縣級集中投保村衛生室是指在冊村衛生室（不區分是否進行診療活動）以縣爲單位一次性集中辦理投保，集中投保率=實際投保村衛生室數/在冊村衛生室數；一次性集中辦理投保時間爲1個月。當地衛健局應提前一個月提供所屬的在冊村衛生室數據。

6.其他醫療機構

說明：其他醫療機構包括體檢機構、疾控中心等。

備註：

1.上表中醫務人員數、門診人次數、入院人次數等數據均爲上年度醫療機構實際數據（醫務人員數爲在冊數），投保時應提供真實有效的證明材料。

2.醫療機構說明：

（1）醫院級別以衛生健康主管部門最新設定結果爲準。

（2）未定級醫院的費率按照以下方式確定：

實有住院牀位500張及以上的未定級醫院按照三級醫院執行相應的費率；實有住院牀位100張至499張的未定級醫院按照二級醫院執行相應的費率；實有住院牀位20張至99張的未定級醫院按照一級醫院執行相應的費率。

（3）醫院包括：綜合醫院、中醫類醫院（中醫醫院、中西醫結合醫院）、民族醫醫院、各類專科醫院和護理院，也包括婦幼保健院等。

3.賠償限額說明：

（1）每人賠償限額是指在保險年度內，被保險醫療機構造成每一名患者人身損害，在保險責任範圍內獲得的最高賠償金額。

（2）累計賠償限額是指被保險醫療機構在保險年度內獲得的最高賠償金額。若保險年度內被保險醫療機構累計獲得的賠款等於累計賠償限額，則該醫療機構的保險單項下的相應保險責任終止。醫療機構選擇的累計賠償限額不得低於每人賠償限額。

（3）精神損害每人賠償限額爲人民幣5萬元，並在累計賠償限額之內計算。

（4）法律費用每次事故賠償限額以及法律費用累計賠償限額均爲主險累計賠償限額的10%，且在主險累計賠償限額之外計算。

（二）附加險

六、保費調整係數

（一）醫院類別調整係數

（二）每人賠償限額調整係數

（三）累計賠償限額調整係數

（四）住院人次調整係數

注：住院人次數爲上年度醫療機構住院人次數。

（五）門診人次調整係數

注：門診人次數爲上年度醫療機構門診人次數。

（六）續保調整係數

1.一級公立醫院、二級醫院、三級醫院續保調整係數表

簡單賠付率計算公式：

簡單賠付率=近三年已決賠款總金額（含附加險）/近三年總繳納保險費（含附加險）（下同）

注：參保未滿三年的醫療機構簡單賠付率=已決賠款總金額（含附加險）/總繳納保險費（含附加險）

2.一級民營醫院續保調整係數

一級民營醫院基準保費爲4萬元，結合上年度出險情況,按照“一級民營醫院續保調整係數”計算當年保費,使用續保調整係數獲得折扣優惠後，一級民營醫院的最低收費不能低於3萬元。

（七）醫調委費用調整係數

根據每年貴州醫責險保費用於專項支持醫調委費用比例的變化，給予二級及以上醫療機構相應比例的折扣調整。

當年度醫調委支持費用比例每降低1個百分點，下一年度二級及以上醫療機構費率同步降低0.9個百分點。

²  保費調整係數說明：

以上各項係數之乘積不低於70%，低於70%的按70%計算。

七、保險費計算方式

一級公立醫院、二級醫院、三級醫院主險保費=

（醫務人員數×醫務人員保費+門診人次數×門診人次保費+入院人次數×入院人次保費）×醫院類別係數（醫院適用）×每人賠償限額調整係數×累計賠償限額調整係數×門診人次調整係數×入院人次調整係數×續保調整係數×醫調委費用調整係數（二級及以上醫療機構適用）

一級民營醫院主險保費=

基準保費×每人賠償限額調整係數×累計賠償限額調整係數×續保調整係數

    非公立基層醫療機構主險保費=

基準保費×每人賠償限額調整係數×累計賠償限額調整係數×續保調整係數

社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、村衛生室=

基準保費×每人賠償限額調整係數×累計賠償限額調整係數

附加險保費=主險保費×附加險費率

總保費=主險保費+附加險保費

八、免賠額

本保險不設免賠額。

九、繳費出單約定

見費出單。

十、保險期限

12個月。

十一、司法管轄

中華人民共和國司法管轄（港、澳、臺除外）。

十二、爭議處理

因履行本保險合同發生的爭議，由當事人協商解決。協商不成的，可向被保險人所在地人民法院提起訴訟。

十三、特別約定

（一）醫療意外特別約定

本保單特約定，在本保險單明細表中列明的保險期限或追溯期及承保區域範圍內，投保醫療機構及其醫務人員在從事與其資格相符的診療活動中無過錯行爲，但發生了無法預料、不能防範的醫療意外造成患者人身傷害，在本保險期限內，由患者或其近親屬首次向被保險人提出索賠申請，基於公平原則，被保險醫療機構給予的經濟補償，保險人根據本保險合同的約定負責賠償；並約定，對於屬於醫療意外的保險事故，醫療機構賠償金額以下列任一機構確定的爲準：貴州省各級醫療糾紛人民調解委員會、貴州省各級衛生健康行政部門、人民法院、仲裁機構。醫療意外的每人賠償限額和累計賠償限額爲主險相應賠償限額的20%,並在主險每次及累計賠償限額之內計算。

（二）醫務人員特別約定

本保險所稱醫務人員，包括執業地點爲被保險人的執業（助理）醫師、註冊護士、藥師（士）、檢驗技師、影像技師（士）等衛生專業人員以及醫療管理人員、進修醫務人員、外聘醫務人員、外請會診醫務人員、委培醫務人員、實習醫務人員、符合多點執業條件的醫務人員等。無論其處於何崗位，只要實際從事具體診療活動，便屬於醫務人員。

醫務人員定義和範圍按照《中華人民共和國執業醫師法》等相關法律法規確定。

本保險採取記名方式參保。保險人可就醫療機構參保時所報醫務人員人數向其登記管理的醫療機構進行覈實，並根據覈實情況要求被保險人及時補繳相應醫務人員保費。

（三）承保基礎特別約定

本保險的承保基礎爲期內索賠制，即以索賠發生日期爲依據確定保單是否負責賠償。受害人向被保險人提出索賠的時間需發生在保險期間內，而受害人遭受損害的事故可以發生在保險期間內，也可以發生在保險追溯期內。

（四）追溯期特別約定

追溯期是自保單生效日向前追溯的期間，是在以期內索賠爲承保基礎條件下，保險人給予被保險人承保責任期限上的優惠，即如設定有追溯期，則承保責任期限不僅僅是保險期限，對於在保險期限之前（追溯期內）發生的保險事故，保險人也予以賠償。

本保險設定追溯期，並規定如下：首次投保不設追溯期，第二年續保，追溯期爲1年，第三年續保追溯期爲2年，第四年續保追溯期爲3年。連續投保的醫療機構，保險責任追溯期最高不超過4年。

（五）延長報告期特別約定

本保險特設立延長報告期，期限爲180天。對於發生在原保單約定的保險期限和追溯期限內的保險事故，只要患者或其近親屬在延長報告期內首次向被保險人提出索賠要求，保險人仍然承擔賠償責任。

（六）足額投保特別約定

保險人一旦承保，則視爲醫療機構足額投保，且在保險期限內，保險人不因被保險人醫務人員人數等數據的增減而加收或退還保險費。

保險人在理賠過程中，一旦發現被保險人故意或因重大過失導致投保時提供的數據與實際情況不符（包括漏報、瞞報等情形）時，保險人有權要求投保人補齊保費或按比例賠償。

（七）醫療機構類別特別約定

如被保險醫療機構的《醫療機構執業許可證》中所列醫療機構所屬類別爲兩種或兩種以上的，其保費金額按保費金額高的類別係數計算。

屬於“大專科小綜合”類的二級以上醫療機構，經其註冊登記的衛生健康行政部門確認，其保費金額可以按照專科類別對應的保費係數計算。

（八）索賠單證特別約定

被保險人向保險人請求賠償時，應提交下列單證材料：

ü   有關責任人的資格或執業證明；

ü   調解協議書（醫患保三方協議、醫調委調解協議、行政調解和解書、司法判決書）；

ü   患方及關聯人身份證明材料和收款收條；

ü   專家評估意見/報告或醫療損害鑑定書；

ü   調解或司法判決豁免患方實際發生的醫療費用清單和醫院發票。

爲提高理賠效率，理賠材料實行“無紙化”提交，即保險公司認可醫療機構提供上述材料的蓋章電子版材料作爲理賠單證，無需醫療機構提供紙質原件。

（九）保險賠償責任認定特別約定

醫療糾紛按照《中華人民共和國侵權責任法》、《中華人民共和國人民調解法》、《醫療糾紛預防和處理條例》、《最高人民法院關於審理醫療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》、《最高人民法院關於審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等法律法規進行處理和賠償責任認定。

保險人以下列方式之一確定的被保險人的賠償責任作爲依據進行賠償，並在保險責任及責任限額內據此足額賠付。

1.被保險人和向其提出損害賠償請求的患者協商並經保險人確認；醫患保三方通過院內協商和解的，需提交由二級及二級以上醫療機構院內專家委員會出具的醫療責任評估意見（注：一級及一級以下醫療機構不執行此條特別約定）；

2.貴州省各級醫療糾紛人民調解委員會調解；

3.貴州省各級衛生健康行政部門；

4.人民法院判決；

5.對於金額較大或案情複雜的，保險人對於調解結果有爭議的，可提交貴州省醫療責任評估專家委員會進行評議，保險公司按評議結果進行理賠。

（十）醫療責任專家評議特別約定

保險經紀人聯合保險公司聘請貴州省醫療責任評定專家，組建貴州省醫療責任專家評估委員會，負責對金額較大、案情複雜或定責定損有爭議的理賠案件進行專家評議，其評議結果作爲保險公司的理賠依據，保險公司據此在保險責任及責任限額內據此足額賠付。

（十一）必要、合理費用特別約定

保險事故發生後，被保險人爲避免或減輕患者損害，或者爲了防止賠償擴大所支付的必要的、合理的費用，保險人也負責賠償。上述費用每次事故賠償限額以及累計賠償限額均爲主險賠償限額的10%，且在累計賠償限額之外計算。

（十二）法律費用特別約定

法律費用包括事故鑑定費、查勘費、取證費、仲裁或訴訟費、案件受理費、律師費等，保險人按照保險合同的約定負責賠償。保險事故發生後，被保險人無需事先以書面形式徵得保險人同意，但該項費用發生後，被保險人需要向保險人說明該項費用產生的原因和去向。

（十三）藥品、消毒藥劑、醫療器械責任特別約定

因藥品、消毒藥劑、醫療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液，或藥品不良反應造成患者損害，保險人應負責賠償。保險人賠償後，醫療機構應當協助保險人向負有責任的生產者或者血液提供機構追償。

十四、保險條款

（一）主險

醫療責任保險條款

總則

第一條 本保險合同由保險條款、投保單、保險單以及批單組成。凡涉及本保險合同的約定，均應採用書面形式。

    第二條 凡依照中華人民共和國法律（以下簡稱依法）設立、有固定場所並取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構，可作爲本保險的被保險人。

保險責任

第三條 在保險單列明的保險期間或追溯期及承保區域範圍內，在保險單中載明的被保險人的醫務人員（以下簡稱投保醫務人員）在診療活動中，因執業過失造成患者人身損害，在本保險期間內，由患者或其近親屬首次向被保險人提出索賠申請，依法應由被保險人承擔民事賠償責任時，保險人按照本保險合同的約定負責賠償。

本保險合同所指的追溯期是指從保險期間開始之時起向前追溯的約定的期間。追溯期的具體起止時間以保險單載明的時間爲準。

本保險合同所指的診療活動是指通過各種檢查，使用藥物、器械及手術等方法，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復健康的活動,包括診斷、治療、護理環節。

第四條 保險責任範圍內的事故發生後，事先經保險人書面同意的法律費用，包括事故鑑定費、查勘費、取證費、仲裁或訴訟費、案件受理費、律師費等，保險人按照本保險合同的約定也負責賠償。

責任免除

    第五條 下列原因造成的損失、費用和責任，保險人不負責賠償：

    （一）被保險人或其投保醫務人員的故意行爲、犯罪行爲和非執業行爲；

    （二）戰爭、敵對行爲、軍事行動、武裝衝突、恐怖活動、罷工、騷亂、暴動、盜竊、搶劫；

    （三）核反應、核子輻射和放射性污染。但使用放射器材治療發生的賠償責任，不在此限；

（四）地震、海嘯、雷擊、暴雨、洪水等自然災害及火災、爆炸等意外事故。

    第六條 下列情形造成的損失、費用和責任，保險人不負責賠償：

    （一）未經國家有關部門認定合格的醫務人員進行的診療工作；

    （二）臨牀試驗性檢查、治療以及其它不以治療爲目的的診療活動造成患者的人身損害，包括但不限於整形美容、體檢；

    （三）被保險人或其投保醫務人員從事未經國家有關部門許可的診療工作；

    （四）被保險人或其投保醫務人員被吊銷執業許可或被取消執業資格以及受停業、停職處分後仍繼續進行診療工作；

    （五）被保險人投保醫務人員在飲酒、吸毒或藥劑麻醉狀態下進行診療工作；

（六）因藥品、消毒藥劑、醫療器械的缺陷，或者輸入不合格的血液，或藥品不良反應造成患者損害；

    （七）被保險人或其投保醫務人員使用未經國家有關部門批准使用的藥品、消毒藥劑和醫療器械，但經國家有關部門批准進行臨牀實驗所使用的藥品、消毒藥劑、醫療器械不在此限；

（八）被保險人或其投保醫務人員在正當的診斷、治療範圍外使用麻醉藥品、醫療用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品；

（九）被保險人醫務人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經盡到合理診療義務；

（十）被保險人醫務人員限於當時的醫療水平難以診療；

（十一）患者或者其近親屬不配合醫療機構進行符合診療規範的診療，被保險人及其醫務人員沒有過錯的。

    第七條 下列損失、費用和責任，保險人不負責賠償：

（一）被保險人醫務人員或其代表的人身傷亡；

    （二）直接或間接由於計算機2000年問題引起的損失；

    （三）罰款、罰金或懲罰性賠償；

（四）本保險合同載明的免賠額；

（五）被保險人根據與患者、其近親屬或他人簽訂的協議應承擔的責任，但即使沒有這種協議，被保險人依法仍應承擔的責任不在此限；

（六）投保醫務人員自終止在被保險人的營業處所內工作之後所發生的任何損失、費用和責任。

第八條 其他不屬於本保險責任範圍的損失、費用和責任，保險人不負責賠償。

責任限額與免賠額

第九條 除另有約定外，責任限額包括醫療責任每人責任限額、精神損害每人責任限額、醫療責任累計責任限額、法律費用每次事故責任限額、法律費用累計責任限額。除另有約定外，精神損害每人責任限額爲醫療責任每人責任限額的30%，幷包含在醫療責任每人責任限額之內。各項責任限額由投保人和保險人協商確定，並在保險合同中載明。

第十條 每次事故免賠額（率）由投保人與保險人在簽訂保險合同時協商確定，並在保險合同中載明。

保險期間

第十一條 除另有約定外，保險期間爲一年，以保險單載明的起訖時間爲準。

保險人義務

第十二條 本保險合同成立後，保險人應當及時向投保人簽發保險單或其他保險憑證。

第十三條 保險人依本保險條款第十七條取得的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。

保險人在保險合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同；發生保險事故的，保險人應當承擔賠償責任。

第十四條 保險事故發生後，投保人、被保險人提供的有關索賠的證明和資料不完整的，保險人應當及時一次性通知投保人、被保險人補充提供。

第十五條 保險人收到被保險人的賠償請求後，應當及時就是否屬於保險責任作出覈定，並將覈定結果通知被保險人。情形複雜的，保險人在收到被保險人的賠償請求後三十日內未能覈定保險責任的，保險人與被保險人根據實際情形商議合理期間，保險人在商定的期間內作出覈定結果並通知被保險人。對屬於保險責任的，在與被保險人達成有關賠償金額的協議後十日內，履行賠償義務。

保險人依照前款的規定作出覈定後，對不屬於保險責任的，應當自作出覈定之日起三日內向被保險人發出拒絕賠償保險金通知書，並說明理由。

第十六條 保險人自收到賠償保險金的請求和有關證明、資料之日起六十日內，對其賠償保險金的數額不能確定的，應當根據已有證明和資料可以確定的數額先予支付；保險人最終確定賠償的數額後，應當支付相應的差額。

投保人、被保險人義務

第十七條 投保人應履行如實告知義務，如實回答保險人就有關情況提出的詢問，並如實填寫投保單。

投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。

投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對於合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償責任，並不退還保險費。
    投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對於合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償責任，但應當退還保險費。

第十八條 除另有約定外，投保人應在保險合同成立時交清保險費。保險費交清前發生的保險事故，保險人不承擔賠償責任。

第十九條 被保險人及其醫務人員在診療活動中，應該遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療規範、常規，恪守醫療服務職業道德，採取合理的預防措施，盡力避免或減少責任事故的發生。保險人對被保險人及其醫務人員的專業資格、使用藥品和醫療器械及其他各項醫療條件進行查驗時，被保險人應積極協助並提供保險人需要的用以評估有關風險的詳情和資料。但上述查驗並不構成保險人對被保險人的任何承諾。保險人對發現的任何缺陷或危險書面通知被保險人後，被保險人應及時採取整改措施。

投保人、被保險人未遵守上述約定而導致保險事故的，保險人不承擔賠償責任；投保人、被保險人未遵守上述約定而導致損失擴大的，保險人對擴大部分的損失不承擔賠償責任。

第二十條 在保險期間內，如發生足以影響保險人決定是否繼續承保或是否增加保險費的保險合同重要事項變更，被保險人應及時書面通知保險人，保險人有權要求增加保險費或者解除合同。在保險期間內，由於醫務人員發生變動，需要加保或退保，被保險人應當書面通知保險人。

被保險人未履行通知義務，因上述保險合同重要事項變更而導致保險事故發生的，保險人不承擔賠償責任。

第二十一條 被保險人一旦知道或應當知道可能引起本保險項下索賠的患者人身損害事故發生時，應該：

（一）盡力採取必要、合理的措施，防止或減少損失，否則，對因此擴大的損失，保險人不承擔賠償責任；

（二）按照規定向有關部門報告，並按照規定的程序申請或進行調查、分析、鑑定。被保險人應妥善保管有關的原始資料，並對引起不良後果的藥品、醫療器械等現場實物按照有關規定進行封存並妥善保管，以備查驗；

（三）立即通知保險人，並書面說明事故發生的原因、經過和損失情況；故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔賠償責任，但保險人通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發生的除外；

（四）允許並且協助保險人進行事故調查；對於拒絕或者妨礙保險人進行事故調查導致無法確定事故原因或覈實損失情況的，保險人對無法確定或覈實的部分不承擔賠償責任。

第二十二條 被保險人收到患者或其近親屬的損害賠償請求時，應立即通知保險人。未經保險人書面同意，被保險人對患者或其近親屬作出的任何承諾、拒絕、出價、約定、付款或賠償，保險人不受其約束。對於被保險人自行承諾或支付的賠償金額，保險人有權重新覈定，不屬於本保險責任範圍或超出責任限額的，保險人不承擔賠償責任。在處理索賠過程中，保險人有權自行處理由其承擔最終賠償責任的任何索賠案件，被保險人有義務向保險人提供其所能提供的資料和協助。

第二十三條 被保險人獲悉可能發生訴訟、仲裁時，應立即以書面形式通知保險人；接到法院傳票或其他法律文書後，應將其副本及時送交保險人。保險人有權以被保險人的名義處理有關訴訟或仲裁事宜，被保險人應提供有關文件，並給予必要的協助。

對因未及時提供上述通知或必要協助引起或擴大的損失，保險人不承擔賠償責任。

第二十四條 被保險人向保險人請求賠償時，應提交下列單證材料：

（一）保險單正本和被保險人已經向第三者支付賠償金的書面證明材料；

（二）有關責任人的資格和執業證明、醫療機構與責任人的勞動關係證明；
    （三）患者完整的病例資料；

（四）患者傷殘的，應當提供權威部門出具的傷殘程度證明；患者死亡的，應當提供死亡證明書；

（五）患者或其近親屬的書面索賠申請；   

（六）事故情況說明、賠償項目清單；

（七）經法院、仲裁機構或衛生行政部門依法判決、裁決、裁定或調解的，應當提供判決、裁定文件或調解書；

（八）投保人、被保險人所能提供的其他與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料。

投保人、被保險人未履行前款約定的單證提供義務，導致保險人無法覈實損失情況的，保險人對無法覈實部分不承擔賠償責任。

第二十五條 發生保險責任範圍內的損失，應由有關責任方負責賠償的，被保險人應行使或保留向該責任方請求賠償的權利。

保險事故發生後，保險人未履行賠償義務之前，被保險人放棄對有關責任方請求賠償的權利的，保險人不承擔賠償責任。

保險人向被保險人賠償保險金後，在賠償金額範圍內代位行使被保險人對有關責任方請求賠償的權利，被保險人未經保險人同意放棄對有關責任方請求賠償的權利的，該行爲無效。

在保險人向有關責任方行使代位請求賠償權利時，被保險人應當向保險人提供必要的文件和其所知道的有關情況。

由於被保險人的故意或者重大過失致使保險人不能行使代位請求賠償的權利的，保險人可以扣減或者要求返還相應的賠償金額。

賠償處理

    第二十六條 保險人接到被保險人的索賠申請後，有權聘請專業技術人員參與調查、處理。

第二十七條 保險人以下列方式之一確定的被保險人的賠償責任爲基礎，按照保險合同的約定進行賠償：

（一）被保險人和向其提出損害賠償請求的患者協商並經保險人確認；

（二）仲裁機構裁決；

（三）人民法院判決；

（四）衛生行政部門調解；

（五）保險人認可的其它方式。

第二十八條 被保險人給患者造成損害，被保險人未向該患者或其近親屬賠償的，保險人不負責向被保險人賠償保險金。

第二十九條 發生保險責任範圍內的損失，保險人按以下方式計算賠償：

（一）對於被保險人對每位患者造成的人身傷害，保險人在醫療責任每人責任限額內計算賠償；對於被保險人對每位患者依法應當承擔的精神損害賠償責任，保險人的賠償金額以本保險單列明的精神損害每人責任限額爲限，並計算在醫療責任每人責任限額之內。

對於被保險人對每位患者人身傷害的賠償責任和精神損害的賠償責任，保險人在扣除保險合同列明的每次事故免賠額或按每次事故免賠率計算的免賠額後，在醫療責任每人責任限額之內進行賠償。

（二）在保險期間內，保險人對被保險人多次索賠的各項賠償金額之和不超過本保險合同載明的醫療責任累計責任限額。

第三十條 對於法律費用，保險人在第二十九條計算的賠償金額以外按以下約定另行計算賠償：

（一）保險人對法律費用的每次事故賠償金額以實際發生的費用金額爲準，但不得超過本保險單列明的法律費用每次事故責任限額；

（二）在保險期間內，保險人對被保險人多次索賠的法律費用累計賠償金額不得超過本保險單列明的法律費用累計責任限額。

第三十一條 發生保險事故時，如果被保險人的損失能夠從其他相同保障的保險項下也獲得賠償，則本保險人按照本保險合同的責任限額與所有有關保險合同的責任限額總和的比例承擔賠償責任。

其他保險人應承擔的賠償金額，本保險人不負責墊付。若被保險人未如實告知導致保險人多支付賠償金的，保險人有權向被保險人追回多支付的部分。

第三十二條 保險人受理報案、進行現場查勘、核損定價、參與案件訴訟、向被保險人提供建議等行爲，均不構成保險人對賠償責任的承諾。

第三十三條 被保險人向保險人請求賠償的訴訟時效期間爲二年，自其知道或者應當知道保險事故發生之日起計算。

爭議處理

第三十四條 因履行本保險合同發生爭議的，由當事人協商解決。協商不成的，提交保險單載明的仲裁機構仲裁；保險單未載明仲裁機構且爭議發生後未達成仲裁協議的，可向中華人民共和國人民法院起訴。

第三十五條 本保險合同的爭議處理適用中華人民共和國法律（不包括港澳臺地區法律）。

其他事項

第三十六條 保險責任開始前，投保人要求解除保險合同的，應當向保險人支付相當於保險費5%的退保手續費，保險人應當退還剩餘部分保險費；保險人要求解除保險合同的，不得向投保人收取手續費並應退還已收取的保險費。

保險責任開始後，投保人要求解除保險合同的，自通知保險人之日起，保險合同解除，保險人按短期費率計收自保險責任開始之日起至合同解除之日止期間的保險費，並退還剩餘部分保險費；保險人要求解除保險合同的，應提前十五日向投保人發出解約通知書，保險人按照保險責任開始之日起至合同解除之日止期間與保險期間的日比例計收保險費，並退還剩餘部分保險費。

附表：短期費率表

注：保險期間不足一個月的部分按一個月計收。

（二）附加險

1.附加醫務人員遭受傷害責任保險條款

總則

第一條 本條款爲《中國人民財產保險股份有限公司醫療責任保險》（以下簡稱主險）的附加險條款，在投保主險的基礎上，投保人可以投保本附加險。

主險合同效力終止，本附加險合同效力亦同時終止；主險合同無效，本附加險合同亦無效。

第二條 本附加險合同未約定事項，以主險合同爲準；本附加險合同與主險合同相牴觸之處，以本附加險合同爲準。凡涉及本附加險合同的約定，均應採用書面形式。

保險責任

第三條 在本保險合同列明的保險期間及承保區域範圍內，被保險人的投保醫務人員在從事與其資格相符的診療活動中，因產生醫療糾紛而遭受患方的故意傷害，造成其人身傷害，依法應由被保險人承擔經濟賠償責任時，保險人根據本附加保險合同的約定負責賠償。

責任免除

第四條 由於下列各項引起的損失或責任，保險人不負責賠償：

（一）被保險人的投保醫務人員因醫療糾紛以外的原因所致的任何人身傷害；

（二）由於被保險人的投保醫務人員自殘、自殺、違法行爲所致的人身傷害；

（三）被保險人的投保醫務人員因非職業原因而受酒精或藥劑的影響所導致的傷殘或死亡；

（四）被保險人直接或指使他人對其投保醫務人員故意實施的人身傷害；

（五）被保險人對其承包商所僱傭僱員的責任；

（六）被保險人對其投保醫務人員的精神損害賠償責任；

（七）除保險單另有約定外，被保險人的投保醫務人員在中華人民共和國境外及港、澳、臺地區所發生的人身傷害。

第五條 對於任何財產損失及任何間接損失，保險人不負責賠償。

責任限額

第六條 本附加險設醫務人員每人責任限額和醫務人員每人醫療費用責任限額，其中醫務人員每人醫療費用責任限額包含在醫務人員每人責任限額中。各項限額由投保人和保險人雙方協商確定並在保險合同中載明。

醫務人員每人醫療費用免賠額由保險人和被保險人協商確定，並在保險合同中載明。

賠償處理

第七條 被保險人在向保險人申請賠償時，應提交：

（一）保險單正本、索賠申請、公安部門出具的驗傷單和報案證明；

（二）     造成殘疾的，應提供醫療機構或司法機關出具的殘疾等級鑑定書；

（三）造成死亡的，應提供死亡證明、戶籍註銷證明；

（四）對於發生的醫療費用，應提供醫療機構的就診證明和醫療費用明細單；

（五）投保人、被保險人所能提供的其他與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料。

第八條 發生保險責任範圍內的事故，對每名醫務人員的損失，保險人按照下列標準賠償：

（一）死亡：以本附加保險合同約定的醫務人員每人責任限額爲限；

（二）傷殘：按傷殘鑑定機構出具的傷殘程度鑑定書，並對照國家發佈的《職工工傷與職業病致殘程度鑑定標準》（GB/T16180-2006）（以下稱《傷殘賠償比例表》，見附表）確定傷殘等級而支付相應賠償金。賠償金額以本附加保險合同約定的醫務人員每人責任限額爲限；

（三）醫療費用：按照實際發生的醫療費用，在扣除醫務人員每人醫療費用免賠額後，在本附加險的醫務人員每人醫療費用責任限額內賠償。

第九條 不論發生一次或多次索賠，保險人對每名醫務人員的賠償不超過保險單載明的本附加險醫務人員每人責任限額，在本保險合同的保險期間內，保險人對被保險人各項索賠的累計賠償金額不超過保險單載明的累計責任限額。

附表： 傷殘賠償比例表

2.附加醫療機構場所責任保險條款

總則

第一條 本條款爲《中國人民財產保險股份有限公司醫療責任保險》（以下簡稱主險）的附加險條款，在投保主險的基礎上，投保人可以投保本附加險。

主險合同效力終止，本附加險合同效力亦同時終止；主險合同無效，本附加險合同亦無效。

第二條 本附加險合同未約定事項，以主險合同爲準；本附加險合同與主險合同相牴觸之處，以本附加險合同爲準。凡涉及本附加險合同的約定，均應採用書面形式。

保險責任

第三條 在保險單明細表列明的保險期間及承保區域範圍內，由於下列原因導致第三者（含患者）的人身傷害或財產損失，依法應由被保險人承擔經濟賠償責任時，保險人根據本附加保險合同的約定負責賠償：

（一）醫療機構的公共設施存在缺陷；

（二）被保險人或其僱員對醫療機構內的公共設施管理不善或操作、維護不當；

（三）被保險人或其僱員的過失導致的火災或爆炸；

（四）被保險人或其僱員的過失導致被保險人提供的食品引發食物中毒或其他食源性疾患。

責任限額及免賠額

第四條 本附加險設每次事故每人責任限額、每次事故責任限額和累計責任限額，由投保人和保險人在簽訂保險合同時協商確定，並在保險合同中載明。

每次事故免賠額由投保人與保險人在簽訂保險合同時協商確定，並在保險合同中載明。

賠償處理

第五條 發生保險責任範圍內的損失，保險人按以下方式計算賠償：

（一）對於每次事故造成的損失，保險人在扣除保險單載明的本附加險每次事故免賠額後，在本附加險合同約定的每次事故責任限額內計算賠償。其中，對每位第三者的賠償不超過本附加險合同約定的每次事故每人責任限額；

（二）在保險期間內，保險人對多次事故損失的累計賠償金額不超過本附加險合同約定的累計責任限額。

3.附加醫務人員職業暴露責任保險條款

投保附加險的條件

第一條本條款爲《中國人民財產保險股份有限公司醫療責任險類保險》（以下簡稱“主險”）的附加險條款，只有在主險的基礎上，方可投保本附加險。

保險責任

第二條在保險單載明的保險期間和追溯期內，被保險人的醫務人員在從事與其執業資格相符的診療活動中遭受職業暴露導致人身損害的，在保險期間內由受害者或其他賠償權利人首次向被保險人提出損害賠償請求，依照中華人民共和國法律（不包括港、澳、臺地區法律）應由被保險人承擔的經濟賠償責任，保險人按照本保險合同的約定負責賠償。

責任免除

第三條 下列損失、費用或責任，保險人不負責賠償：

（一）追溯期前發生的職業暴露所造成的任何損失、費用或責任；

（二）本保險單載明的免賠額或按照免賠率計算的免賠金額。

責任限額與免賠額（率）

第四條 除另有約定外，本附加險責任限額包括醫務人員每人責任限額和醫務人員每人醫療費用責任限額，其中醫務人員每人醫療費用責任限額包含在醫務人員每人責任限額之內。

各項責任限額由投保人與保險人協商確定，並在保險單中載明。

第五條 醫務人員每人醫療費用免賠額（率）由投保人與保險人協商確定，並在保險單中載明。

同時約定免賠額及免賠率的，免賠金額以免賠額或按照免賠率計算的免賠金額兩者高者爲準。

賠償處理

第六條 被保險人請求賠償時，應向保險人提交下列索賠文件：

（一）保險單正本；

（二）索賠申請書；

（三）醫務人員死亡的，由公安機關或醫療機構出具的死亡證明；醫務人員殘疾的，由保險人認可的傷殘鑑定機構出具的傷殘程度證明；

（四）醫療費發票及醫療費清單；

（五）投保人、被保險人所能提供的其他與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料。

第七條 發生保險責任範圍內的事故，對每名醫務人員的損失，保險人按以下方式賠償：

（一）醫務人員死亡的，保險人按照醫務人員每人責任限額賠償；

（二）醫務人員殘疾的，由保險人認可的傷殘鑑定機構依據《勞動能力鑑定職工工傷與職業病致殘等級》（GBT16180-2014）鑑定殘疾程度，保險人按照本附加險合同所附傷殘賠償比例表規定的百分比，乘以醫務人員每人責任限額賠償；

（三）被保險人承擔的診療項目、藥品、住院服務及輔助器具配置費用，保險人均按照國家工傷保險待遇規定的標準，在依據本款下列第1項至第4項計算的基礎上，扣除醫務人員每人醫療費用免賠額，在醫務人員每人醫療費用責任限額內據實賠償。除另有約定外，醫療費用具體項目包括：

1.掛號費、治療費、手術費、檢查費、醫藥費；

2.住院期間的牀位費、陪護費、伙食費、取暖費、空調費；

3.就（轉）診交通費、急救車費；

4.安裝假肢、假牙、假眼和殘疾用具費用。

不論發生一次或多次索賠，保險人對每名醫務人員的賠償金額不超過醫務人員每人責任限額。

主險與附加險關係

第八條 凡涉及本附加險合同的約定，均應採用書面形式。主險合同與本附加險合同相牴觸，以本附加險合同爲準；本附加險合同未約定事項，以主險合同爲準。主險合同效力終止，本附加險合同效力亦同時終止；主險合同無效，本附加險合同亦無效。

釋義

職業暴露，是指醫務人員在從事診療、護理活動過程中接觸有毒、有害物質，或傳染病病原體，從而損害健康或危及生命的一類職業暴露。包括感染性職業暴露、放射性職業暴露、化學性（如消毒劑、某類化學藥品）職業暴露及其他職業暴露。