檢品名稱

檢品批號

生產單位/產地

檢品數量

委託方全稱

（蓋章）

委託人

檢驗目的

中藥保護□  進口分裝□  

進口臨牀前□ 招標□ 銷售□ 

其他：

劑    型

檢驗項目

有效期至

藥品規格

檢驗時限

個工作日

包裝規格

檢品貯藏條件

包裝材料

檢驗費用

檢驗依據

委託單位地址

郵編

聯繫電話

手機

傳真

提供對照品

中檢所對照品□

對照品

有□

工作對照品□

分析單

無□

提供的資料

委託方法人授權書原件□  藥品生產或經營許可證複印件□   營業執照複印件□

藥品生產批文複印件□    與送檢樣品同批號的出廠報告書□    檢驗依據□   

其他：

報告方式

《藥品檢驗所檢驗報告》□

受理人/日期

                                            （藥檢所蓋章）

主檢科室

中藥室□  

化學室□ 抗生素室□ 

生檢生化室□  

藥理室□ 研究室□

分包項目

客戶意向：

同意□

分包單位

不同意□

備

注