青島市困難居民醫療救助實施方案
（徵求意見稿）
爲切實解決困難居民因患重大疾病和罕見病導致家庭生活困 難問題，進一步做好全市困難居民醫療救助工作，根據國家、省有關文件精神，現就進一步完善青島市困難居民醫療救助工作，提出以下實施方案。
一、救助對象
參加青島市社會醫療保險,符合我市民政部門認定條件的下列城鄉困難居民,可以申請醫療救助：
1．特困人員、社會散居孤兒、重點困境兒童（以下簡稱“特困等人員”）。
2．低保家庭成員。
3．低收入家庭成員。
4．支出型臨時救助家庭成員。
救助對象根據國家、省、市相關政策適時進行調整。
二、救助方式及標準
（一）參保繳費補助。參加青島市城鄉居民社會醫療保險的特困等人員、低保家庭成員，其個人繳費的居民醫療保險費給予全額補助；低收入家庭成員,其個人繳費部分按50%給予補助。
（二）門診救助。在社會醫療保險門診統籌定點醫療機構發生的，符合規定的門診醫療費用，經社會醫療保險支付後的個人自負部分，特困等人員給予全額救助，低保家庭成員按90%比例給予救助，低收入家庭成員按80%比例給予救助。每人每年救助金額不超過640元。
（三）護理救助。在長期（醫療）護理保險定點服務機構發生的，符合規定的醫療護理費用，經長期（醫療）護理保險支付後的個人自負部分，特困等人員給予全額救助，低保家庭成員按90%比例予以救助，低收入家庭成員按80%比例給予救助。每人每年救助金額不超過5000元。實施城鄉統一的長期護理保險制度以後，可根據城鄉居民生活照料保障範圍的調整情況，適時調整救助標準。（對接護理處）
（四）住院和門診大病費用救助。患重大疾病住院或門診大病治療期間，在享受各類社會救助後，符合社會醫療保險支付範圍，並經社會醫療保險支付後的個人自付部分， 特困等人員給予全額救助，低保家庭成員按90%比例給予救助，低收入家庭成員按85%比例給予救助，支出型臨時救助家庭成員個人自付超過2萬元的部分按80%比例給予救助。特困人員不設封頂線，其他每人每年累計救助金額不超過15萬元。特困等人員、低保家庭成員、低收入家庭成員患重大疾病住院治療需在定點醫療機構中的公立醫院，特困等人員、低保家庭成員住院押金予以減免。
（五）特殊救助。低保家庭中的重度殘疾人 (一、二級)、低保家庭中80歲以上 (含 80歲)的老年人，在享受各類救助後,符合社會醫療保險支付範圍,並經社會醫療保險支付後的個人自負部分,再按30%比例給予救助。每人每年救助金額累計不超過5000元。
（六）下列醫療費用不納入救助範圍。不在社會醫療保險支 付範圍內的;不在規定的定點醫療機構就醫的；應當由第三方負擔的;應當由基本公共衛生經費負擔的;在境外就醫的。
三、醫療救助申請程序
1.申請。特困等人員、低保家庭成員、低收入家庭成員及支出型臨時救助家庭成員，由民政部門負責予以認定。本市戶籍家庭向戶籍所在地或符合規定的居住地街（鎮）提出申請，支出型臨時救助中非本市戶籍家庭向居住地所在街（鎮）提出申請。
2.醫療救助即時結算。經民政部門認定後的困難居民身份與醫保部門數據共享，實施醫療救助“一站式”即時結算。困難居民身份認定後在醫保定點醫療機構發生醫療費用報銷時，醫療救助同時結算，無需其他操作。
3.醫療救助手工結算。困難居民在身份認定前6個月內發生的醫療費用可實行手工結算。對於身份認定後因特殊原因無法實現即時結算的，可實行手工結算。
4.辦理時限。申請手工結算的困難居民，需提供醫保報銷後的結算髮票原件至戶籍所在地的街（鎮）申請。發票由街（鎮）留存，工作人員5個工作日內通過醫保系統（智慧醫保e窗服務門戶）錄入相關結算信息，醫保經辦機構5個工作日內審覈通過，審覈通過後10個工作日內救助金額撥付至困難居民社保卡金融賬戶。
5.身份有效期。特困等人員、低保家庭成員身份有效期以民政共享信息爲準，低收入家庭成員身份有效期爲12個月，支出型臨時救助家庭成員身份有效期爲當次。有效期過後再次申請醫療救助的，需重新進行身份認定。
四、資金來源與管理
(一)各區(市)政府是實施困難居民醫療救助制度的責任主體，要根據測算的資金需求和上級財政補助資金情況，足額安排本級財政醫療救助資金，並納入年度預算。市財政要加大對財政困難區 (市)的資金補助力度，根據上年度各區 (市)財力狀況、貧困人口數和醫療救助資金實際支出情況,給予適當補助。市本級所需資金通過一般預算和福彩公益金統籌安排。
(二)各級醫保、財政部門要將困難居民醫療救助資金實行專賬覈算，專項管理，專款專用。相關部門要認真履行工作職責,對困難居民醫療救助的審查、審覈及手工結算程序,做到認真細緻, 按照誰審覈、誰把關、誰負責的工作要求,規範操作,確保救助程序公開、公正、透明。
(三)各級醫保、財政部門要建立監督檢查制度,對醫療救助資金的使用進行定期專項檢查,並積極配合審計、監察部門對醫療救助資金使用管理情況進行監督檢查。對貪污、截留或擅自改變用途的單位和個人,依法嚴肅處理。
（四）醫保部門要建立困難人員就醫智能監控平臺，加強困難人員就醫管理和稽查力量，在充分保障困難人員就醫需求的同時，嚴控不合理支出。對不如實提供相關材料,採取虛報、隱瞞（車輛、房產或變更等）、僞造等不正當手段騙取救助身份或救助資金的當事人,經調查屬實的,要如數追回其所獲救助資金,取消醫療救助資格，將其列入社會救助不誠信名單，且2年內不得享受醫療救助。對於涉及金額較大、情節嚴重的,依法移交相關部門處理。
五、加強統籌和協調
(一)困難居民醫療救助工作是一項重大的民心工程,市社會救助工作領導小組各成員單位要按照政府主導、社會參與,公平公正、便捷高效,精準救助、保障有力,分級負責、屬地管理的原則,各負其責,密切配合,共同抓好落實。醫保、民政、財政、衛生健康、保險監管等部門要加強協作配合, 共同做好醫療救助與社會醫療保險、疾病應急救助、商業保險的有效銜接,做到信息管理平臺互聯互享、公開透明,實現 “一站式”信息交換,共同建設青島市困難居民醫療救助即時結算系統,確保所有符合條件的困難羣衆及時獲得醫療救助。相關部門要密切配合,共同探索困難居民醫療救助市場化運作模式。
(二)醫保部門要牽頭抓好睏難居民醫療救助制度的組織實 施,更好地發揮醫療救助救急難作用。對於醫療救助政策難以解 決的個案問題,要充分利用社會救助協調工作機制,專題研究解 決措施,避免衝擊社會道德和心理底線的事件發生。醫保經辦機構要加強對醫療救助定點醫療機構的稽查工作，對不按規定用藥、診療以及提供醫療服務所發生的費用,醫療救助基金不予結算,並依法追究責任。財政部門要足額安排醫療救助資金和信息化建設經費,加強對資金管理和使用情況的監督檢查。民政部門要做好本市戶籍困難居民身份認定工作，加強與醫保部門的信息共享，協助醫保部門做好人員身份的認定。衛生健康部門要做好對定點醫療機構疾病應急救助工作的監督管理,規範定點醫療機構的醫療服務行爲。街道（鎮）要深化“放管服”改革，將醫療救助與其他社會救助“一門受理，協同辦理”，固定工作崗位，明確部門職責，加強經辦人員配備，提高業務水平，全面承擔各類救助對象相關申請的受理、審覈、審批等工作，並接受醫保、民政等部門的業務指導和監督。
(三)各級各有關部門要加強社會力量參與醫療救助的銜接 機制建設,引導社會力量通過捐贈資金、物資等積極參與醫療救 助特別是重特大疾病醫療救助,形成對政府救助的有效補充。從 困難羣衆醫療保障需求出發,幫助他們尋求慈善幫扶。要注重發 揮社會力量的專業優勢,提供醫療費用補助、心理疏導、親情陪護等形式多樣的慈善醫療服務,幫助困難居民減輕醫療經濟負擔、緩解身心壓力。
本方案自2021年1月1日起施行,有效期至2025年12月 31日。
