各科室、行政村衛生所：
爲進一步貫徹落實鎮原縣《家庭醫生簽約服務實施方案》，逐步建立家庭醫生簽約服務模式，推動基本公共衛生服務任務在全縣範圍內的落實結合我鎮實際情況，特制定本方案。
一、指導思想
以促進居民健康爲核心，以實施健康管理爲目標，以簽約履約爲抓手，實施家庭醫生簽約式服務模式，爲建立梯度有序、上下互動、運行高效的醫療衛生服務體系奠定基礎。
二、工作原則
（一）以維護居民健康爲核心。堅持以人爲本，對服務居民及家庭進行健康管理，循序漸進。首先以重點人羣和特殊人羣爲主，逐步擴展到普通人羣。重點人羣包括：重特大疾病、老年人、孕產婦、兒童、殘疾人以及高血壓、糖尿病、肺結核、嚴重精神障礙患者家庭。特殊人羣包括：建卡貧困戶、計劃生育特殊家庭、特困戶、低保戶家庭。實現每個居民與家庭醫生的責任簽約關係，形成家庭健康的良性互動。
（二）以規範服務形式爲重點。在服務人羣相對固定的基礎上，按需提供服務。主要通過預約服務、主動服務和上門服務的形式，規範家庭醫生簽約的服務內容和流程。
（三）以相互信任支持爲基礎。做好家庭醫生的服務資質認定，提高服務水平，保護居民隱私，逐步樹立家庭醫生責任感和居民的信任感。
（四）以信息管理平臺爲支撐。以居民健康檔案爲基礎，結合區域信息系統，全面掌握簽約對象的健康綜合信息，實施動態更新管理，通過有效數據的即時更新，實現協調、反饋、預警、預約等功能，爲開展高效的健康管理提供信息支撐。
三、工作目標
通過家庭醫生簽約式服務模式的推廣，根本轉變社區衛生服務工作模式，形成家庭醫生與簽約家庭長期、穩定、連續、可及的契約服務關係。通過與網格內家庭簽約的形式，爲家庭成員提供連續、綜合的健康管理和轉診服務。爲居民制定健康管理服務計劃，實施個性化健康干預和指導，接受簽約居民的電話健康諮詢等。2017年以轄區內重點人羣數30%爲簽約服務基數，今後逐年增加。
四、工作內容
（一）家庭醫生簽約式服務的定義。
家庭醫生簽約式服務是以全科醫生（鄉村醫生）爲主體、健康天使團隊爲依託，社區爲範圍、家庭爲單位、全面健康管理爲目標，通過簽約服務形式，爲家庭成員提供安全、有效、連續、可及的基本衛生服務。
（二）簽約家庭醫生的條件。
1、簽約醫生一般應爲在職全科醫生，並在羣衆中享有較高威信；
2、掌握大多數常見病、慢性病、多發病的診療技術；
3、具備健康管理的基本知識；
4、具有良好的協作精神、溝通能力和團隊意識。
（三）服務主體。
以符合條件的家庭醫生、護士、公共衛生醫師作爲簽約家庭醫生，以基本團隊和專業團隊成員組成若干個“家庭醫生服務團隊”作爲服務主體，鄉鎮衛生院作爲技術支撐。
（四）服務對象。
家庭醫生簽約式服務面向轄區居民，簽約居民的家庭成員可同等享受簽約服務的優惠政策。
（五）簽約方式。
以轄區內家庭爲簽約單位，以簽約家庭一位成員的書面簽約爲依據，代表全家簽約；
一戶家庭只能簽約一個家庭醫生，簽約後可以無條件退約或改簽；
原則上籤約一年一次，到期無異議視作自動續約；
（六）服務內容。
家庭醫生以健康檔案爲基礎，以提供公共衛生服務爲重點，兼顧適宜進門入戶的基本醫療服務，主要內容包括：
1、開展社區衛生調查。摸清居民健康的基本情況和影響健康的主要因素等。
2、做好居民健康管理。與居民簽定服務協議，建立個人健康檔案和家庭健康檔案，實行動態管理的監測，對老人、
慢病患者等重點人羣定期隨訪，每年開展一次家庭健康評估。
3、規範管理慢性病人羣。做好高血壓、糖尿病等社區主要慢性疾病患者的篩查，並按慢性病管理規範的要求，制定治療管理方案，定期進行訪視，提供規範服藥指導和健康生活行爲指導。
4、提供上門服務。開設家庭病牀，負責家庭病牀的管理和診療、護理服務；
爲殘疾患者和精神病患者提供家庭康復指導和健康諮詢服務；
在工作時間內根據診療規範提供出診服務，對確實行動不便人員根據需求代購藥品。
5、協助做好傳染病管理。對轄區內傳染病患者進行管理，指導居民進行必要的消毒隔離。
6、做好孕產婦保健工作。根據服務規範要求，爲孕產婦提供保健指導和產後訪視，爲婦女提供保健諮詢指導；
做好兒童計劃免疫管理；
爲育齡婦女提供計劃生育技術諮詢及指導。
7、開展健康教育。採取講課、互動、健康諮詢、發放健康教育資料等方式，開展防病知識宣傳、營養養生指導，不斷提高居民健康素養。
8、幫助居民選擇適宜的就醫路徑，預約上級醫院診療服務和轉診服務。
五、保障措施
（一） 加強組織領導。
家庭醫生簽約式服務工作是落實基本醫療衛生服務任務的重要手段也是提升基本衛生服務效率，提高衛生投入產出效益的有效路徑，爲推動家庭醫生簽約服務工作的順利開展。我院成立《屯字鎮家庭醫生簽約服務工作領導小組》，各科室及行政村衛生室切實加強組織領導，把家庭醫生制度作爲日常工作的重要內容，將工作任務落實到人，明確目標任務，立足實際，逐步完善工作內容。
（二）加強業務培訓。各科室及行政村衛生室要進行多層面、多角度、全方位的業務技術、服務理念等內容的學習和培訓。着力加強醫患溝通技巧和全科醫學服務理念的培訓和學習，進一步轉變服務理念和服務模式，規範診療行爲。贏得轄區居民的信任。
（三）加強督導評估。每月對村級考覈1次，並將考覈情況在全鎮範圍內進行通報。
（四））加強優勢發揮。各科室及行政村衛生室要以“家庭醫生服務團隊”爲依託，充分發揮簽約家庭醫生的優勢，進一步落實基本公共衛生服務項目，健全基礎數據，加強重點人羣的規範管理，提高項目管理質量。
附件：1、**鎮家庭醫生簽約服務工作領導小組
2、**鎮家庭醫生簽約服務簽約服務團隊
**縣**中心衛生院
