學生姓名： 學號：
爲了確保學生安全，明確學生安全管理職責，消除安全隱患，杜絕事故發生。現根據縣教育局文件精神，結合我校實際，特制定本協議：
1、班主任要經常性對學生進行飲食衛生、交通、活動、用電、消防等方面安全教育，增強學生安全意識，提高自我防範能力。
2、科任老師要協助班主任抓好學生在校期間的安全教育工作。值班老師要按學校要求做好各時段學生的安全教育管理，消除安全隱患。
3、寄宿生大星期時，自行接送的家長要按學校規定時間做好孩子接送，並辦好交接的相關手續，確保寄宿學生上學、回家的安全。
4、子女有突發性疾病或其他隱疾的，家長要告知班主任。
5、寄宿生回家返校途中要遵守交通規則，不闖紅燈，不走反道，不在馬路上嬉鬧，不追車不爬車，一律走人行橫道線，一律靠右行走，當過三(四)岔路口時要左右看看、前後望望，在確定無車輛通過時方可前行。
6、學校負責接送的寄宿學生，家長要按學校規定時間、規定地點接、送，接送的老師要按學校要求安全地把寄宿生交給監護人或接回學校。
7、在自願原則下家長應每年主動爲子女辦理學生安全保險手續，切不可因小失大。學生在校期間由於自已不慎或違反學校規定所造成的一切後果由自身負責。
8、家長對子女應履行監護責任，凡是家長未盡責所造成後果，概由家長負全部責任。
此協議一式兩份，班主任和學生家長各執一份，自簽訂之日起生效。
班主任： 學生家長：
年月 日
