爲了增強安全防範意識，明確學校、家長及學生三方在安全工作中各自所承擔的責任，確保學生安全，特制定此安全責任協議書。
一、學校
一、保證上好安全教育課，讓學生熟悉必要的安全常識。
二、督促學生參加人身保險。
四、學生出現病、傷等意外事故，給予力所能及的幫助（如設法送往醫院，通知家長以及協助家長向保險公司索賠和協調處理事故等）。
二、家長
一、利用子女在家的時間進行安全教育。
二、教育子女在校遵章守紀。
三、將子女參加人身保險。
四、非正常放假時間子女回家或在家逗留，及時與學校取得聯繫。
五、正常放假時間，子女不按常規回到家中，及時與學校取得聯繫。
六、經常與學校保持聯繫，以及時瞭解子女在校的表現情況。
七、不給子女包摩的、貨車及運行不良的車輛。
八、不讓子女在校園以外的攤點買小吃或就餐。
三、學生
一、認真聽好安全教育課，增強自己的安全意識。
二、在校遵章守紀，不得幹違法亂紀的事。
三、不得擅自離校，在校外遊蕩，不與社會閒雜人員交往，不得在校外娛樂場所遊玩、等。
四、不爬欄杆、不翻門窗、堡坎和圍牆等。
五、上實驗課，聽從實驗員指揮，不違規操作；體育課動作要規範。
六、不帶凶器進校參與打架鬥毆。
七、不購買、不吃、不飲變質食品、飲料，以防中毒。
八、不私自下塘下河洗澡，嚴防溺水。
九、注意用電安全，嚴防觸電。
一十、生病要及時向班主任報告。
十一、出校門橫穿公路或在公路上行走要注意行駛車輛。
十二、同學之間玩耍不出格。在教室、樓道、上、下樓梯、開會、看電影進出等，不要推拉擁擠。
十三、來校、返家途中乘船、趕車注意安全，如遇危險應注意避免。
十四、不玩耍一切不安全的物品，如玩具槍、炸藥等，不做不安全的遊戲。
十五、主動參加人身保險。
四、出現下列意外事故，學校不承擔責任
一、地震、雷擊、颱風、洪水等不可抗拒的自然因素造成的。
二、來自學校外部的突發性、偶發害造成的。
三、學生有特異體質、特定疾病或者異常心理狀態，學校不知道或者難於知道的。
四、學生自殺、自傷的。
五、在對抗性或者具有風險性的體育競賽活動中發生意外傷害的。
六、其他意外因素造成的。
七、在學生自行上學、放學、返校、離校途中發生的。
八、在學生自行外出或者擅自離校期間發生的。
九、在放學後、節假日或者假期等學校工作時間以外，學生自行滯留學校或者自行到校發生的。
一十、其他在學校管理職責範圍外發生的。
五、此協議一式三份，學校、家長及學生各執一份。
學生：
協議人簽字：學生家長：
學校：
年月日
