____________［ ］號
______（被申請人）：
______（申請人）不服你機關的__________________（具體行政行爲）提出的行政複議申請，我們依法已予受理。____________________________________________________________________________________（需要停止執行的事由）。根據《中華人民共和國行政複議法》第二十一條的規定，決定自____年________ 日起至作出行政複議決定之日前，停止該具體行政行爲的執行。
特此通知。
年
月
日
（行政複議機關印章或者行政複議專用章） ——————————————
抄送：______（申請人）
