員工入職健康體檢表 |
姓 名 | 性 別 | 出生日期 | 近 期 二寸免冠 正面半身 彩色照片 | ||||||||||||||||
身份證號 | □□□□□□□□□□□□□□□□□□ | ||||||||||||||||||
出生地 | 民族 | 婚否 | |||||||||||||||||
既往病史 | |||||||||||||||||||
眼 | 裸眼視力 | 左 | 右 | 醫師意見： 簽名： | |||||||||||||||
矯正視力 | |||||||||||||||||||
眼 疾 | |||||||||||||||||||
色 覺 | |||||||||||||||||||
耳 鼻 喉 | 聽 力 | 左 | 右 | 醫師意見： 簽名： | |||||||||||||||
耳 疾 | |||||||||||||||||||
鼻及鼻竇 | |||||||||||||||||||
內 科 | 呼吸 | 次/分 | 脈搏 | 次/分 | 血壓 | / mmHg | 醫師意見： 簽名 | ||||||||||||
發育及營養 | |||||||||||||||||||
心肺功能 | |||||||||||||||||||
肝、脾、雙腎 | |||||||||||||||||||
腹部查體 | |||||||||||||||||||
輔助檢查結果 | 胸 片 | 醫師簽名： | |||||||||||||||||
心電圖 | 醫師簽名： | ||||||||||||||||||
肝腎功能 | 檢驗師簽名： | ||||||||||||||||||
乙肝兩對半 | 檢驗師簽名： | ||||||||||||||||||
血常規 | 血型 | 檢驗師簽名： | |||||||||||||||||
體 檢 結 果 | 結果：（請在以下項目序號前打“√”表示選定該項體檢結果） ① 健康或正常 ②一般或較弱 ③有慢性病 ④ 傳染病傳染期 ⑤精神病發病期 ⑥身體殘疾 說明：一、如選擇上述結果③，請繼續在下列符合的項目上用“√”表示： 1、 心血管病 2、腦血管病 3、慢性呼吸系統病 4、慢性消化系統病 5、慢性腎炎 6、結核病 7、神經或精神疾病 8、糖尿病 9、其他： 醫師簽名： 體檢日期： 年 月 日 | ||||||||||||||||||
