大學生貧困證明表格

姓名

性別

出生年月

父親

母親

家庭地址

該同學因以下第 項原因導致家庭貧困。
①享受農村或城鎮最低生活保障家庭子女；②孤殘學生、烈士子女或優撫家庭子女等無直接經濟來源者；③單親家庭、父母年事已高、患病喪失勞動能力或父母有一方已下崗，家庭無固定經濟來源者；④父母雙方或一方有殘疾，家庭無固定經濟來源，基本生活難以維持的；⑤學生家庭或本人突遭不幸（如家庭遭遇自然災害，學生本人突發疾病或意外事故），超越家庭經濟承受能力的；⑥有其他特別困難情形者。

村委經辦人：


公章
年 月 日

鄉（鎮）民政部門
經辦人：

公章
年 月 日

縣（市）民政部門
經辦人：

公章
年 月 日