協議編號：
甲方：
乙方：
乙方地址： 市（縣） 鎮（鄉） 村 組 乙方身份證號碼：
根據《合同法》和《土地管理法》以及相關的法律法規規定，經甲乙雙方協商一致，並經乙方村委會證明，現就甲方建設用地範圍內的地上青苗以及其它地上附着物（以下統稱“地上物”）的一次性補償，達成如下協議：一、經村委會證明乙方有權與甲方簽訂本協議、並且有權領取屬於乙方所有權或管轄權範圍內各項地上物的所有補償款。乙方代表乙方家庭所有成員簽訂本協議。
二、在甲方建設用地範圍內，乙方享有補償權利的全部內容如下：
以上青苗等補償款合計（小寫）：￥： 元（大寫）：人民幣：元。乙方簽字： （蓋章）。
三、甲乙雙方共同對甲方建設用地範圍內應進行補償的內容和情況進行覈實並予以公示；如果公示之後無人對乙方的權利人身份、乙方的
家庭代表身份、補償的數量、補償的金額、乙方與甲方簽訂本協議的權利、乙方領取補償款的權利等事項提出異議，則甲方將根據本協議約定的補償金額，自本協議簽訂之日起 3日內，一次性支付給乙方。乙方收到全部款項後不得以任何理由阻礙甲方施工。甲方不再支付任何款項給乙方。
四、協議實行後，其地上物的所有權歸甲方。由甲方處置。未經甲方書面同意，乙方不得對已補償的青苗樹木種植區域內的土地再進行種植和利用。
五、簽署本協議時，乙方應向甲方提供其作爲補償權利人的證明資料，包括身份證、家庭戶口本，農村土地承包協議（證明其對相關土地耕作經營權利的書面文件），建築物產權證明等。
六、村委會作爲本協議的見證方，對乙方的合法村民身份、被補償地上物的所有權人之代表身份以及補償標準、數量、補償金額發放等相關事宜，給予見證、監督和證明。
七、本協議如發生爭議，甲乙雙方應通過友好協商解決；協商不成可以向當地人民法院起訴。本協議自甲、乙簽字蓋章之日起生效。本協議一式貳份，甲乙方各執一份。
甲方（蓋章）： 乙方（簽名）：
代表人簽字： 代表人簽字：
簽訂日期： 年 月 日 簽訂日期： 年 月 日
