戶籍與住所公證書樣本

()ХХ字第ХХ號

根據ХХ省ХХ市戶籍管理機關檔案記載(或根據實地調查)，茲證明ХХХ，(男或女，ХХ年Х月Х日出生)現戶籍地在中國ХХ省ХХ市(縣)ХХ路ХХ號，其住所與戶籍地一致(或在中國ХХ省ХХ市ХХ路ХХ號)。

中華人民共和國ХХ省ХХ市(縣)公證處

公證員(簽名)

ХХ年Х月Х日