填表日期 年 月 日
離職
證明書
姓名 |
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出生日期 |
年 月 日 |
性別 |
□男□女 |
身分證號碼 |
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住址 |
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電話 |
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離職當月工資 |
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離職: 年 月 日 |
實際工作地 |
縣(市) |
離職原因(本欄僅可勾選一項) |
一、非自願離職:□關廠 □遷廠 □休業 □解散 □受破產宣告勞動基準法第十一條:□一款 □二款 □三款 □四款 □五款勞動基準法第十四條第一項:□一款 □二款 □三款 □四款 □五款 □六款□勞動基準法第十三條但書 □勞動基準法第二十條□定期契約工作期滿:自 年 月 日至 年 月 日 |
二、□自願離職 |
三、□其它 (勾選此項者,務必文字說明) |
(身分證影印件正面黏貼欄) |
(身分證影印件背面黏貼欄) |
投保單位證明欄(★離職證明由投保單位出具者請填本欄) |
投保單位名稱:保險證字號: 投保單位電話: 投保單位地址: 本表粗框內所記載資料內容,業經投保單位複核無誤,如有不實願負一切法律責任。投保單位聯絡人: 聯絡電話: |
主管機關證明欄(★離職證明由地方主管機關出具者請填本欄,並請加註開具原因) |
主管機關名稱:(請蓋印信或章戳) |
申請人自行釋明欄(★離職證明向投保單位及勞工行政機關申請無法取得者請填本欄) |
,如有不實願負一切法律責任。申請人 (簽章) |
※ 本表以投保單位填寫為原則,若同意由離職員工自行填寫,請投保單位務必確實檢查有無遺漏或記載繆誤,經核對無誤後,再加蓋印信或章戳,以示負責。