户籍与住所公证书样本

()ХХ字第ХХ号

根据ХХ省ХХ市户籍管理机关档案记载(或根据实地调查)，兹证明ХХХ，(男或女，ХХ年Х月Х日出生)现户籍地在中国ХХ省ХХ市(县)ХХ路ХХ号，其住所与户籍地一致(或在中国ХХ省ХХ市ХХ路ХХ号)。

中华人民共和国ХХ省ХХ市(县)公证处

公证员(签名)

ХХ年Х月Х日