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()ХХ字第ХХ號
茲證明ХХ年Х月Х日〈ХХ日報〉(或ХХ部門證明材料)記載,ХХ年Х月Х日在ХХ(地點)因ХХХХ(原因)發生了ХХХХ(事件名稱)事件,造成ХХХХ(結果)。
中華人民共和國ХХ省ХХ市(縣)公證處
公證員(簽名)
ХХ年Х月Х日
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