根據ХХ省ХХ市户籍管理機關檔案記載(或根據實地調查)，茲證明ХХХ，(男或女，ХХ年Х月Х日出生)現户籍地在中國ХХ省ХХ市(縣)ХХ路ХХ號，其住所與户籍地一致(或在中國ХХ省ХХ市ХХ路ХХ號)。
中華人民共和國ХХ省ХХ市(縣)公證處
公證員(簽名)
ХХ年Х月Х日
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