市醫療保障局“十四五”初步規劃方案
一、總體思路
“十四五”期間，我市醫療保障事業發展的基本思路是：以黨的十九大、十九屆二中、三中、四中全會精神為指導，堅持全覆蓋、保基本、可持續，織密織牢全民醫療保障網；
堅持盡力而為、量力而行，完善保障政策，滿足人民羣眾的迫切願望和要求，讓廣大羣眾有獲得感。按照“補短板、抓提升、強管理”總體思路，建立基本醫療保險基金總額控制下的以病種付費為主的多元複合付費醫保支付機制，建立和完善醫療保障基金監管長效機制，完善穩定公平的待遇保障機制及可持續的醫療保障籌資和運行機制，推進以drg付費方式改革為重點，穩步推行藥械集中帶量採購，不斷提升醫療保障服務能力和服務水平，不斷降低醫療機構的醫療投入成本，減輕參保羣眾的就醫負擔，圍繞****目的地和爭創****的奮鬥目標不懈努力。
二、重點工作：
（一）完善基本醫療保險制度，增強醫療救助託底保障功能。
1.完善基本醫療保險制度，嚴格執行國家基本醫療保險待遇清單管理制度，明確“保基本”的內涵、待遇邊界、政策調整的權限、決策制定的程序，規範生育保險經辦流程，完善與社會經濟發展相適應的城鄉醫療保險制度。
2.規範補充醫療保險制度。認真執行職工重病補充醫療保險和城鄉居民大病保險制度，健全補充醫療保險與基本醫療保險的待遇銜接機制。
3.落實城鄉醫療救助政策。進一步完善醫療救助經辦流程，加大對患重特大疾病造成家庭生活困難人員的救助力度。結合省、**政策規定，細化“十四五”期間醫療救助政策與“十三五”期間醫療救助支持健康扶貧政策，確保平穩過渡和有效銜接。
（二）全面落實基金籌資相關政策，加強基金預算管理和風險預警。
1.建立穩定可持續的籌資機制，認真執行籌資相關政策，積極完成上級下達的籌資目標任務。
2.加強醫療保險基金預算管理，完善醫保基金預算編制和管理辦法，樹立預算在基金管理中的核心地位，完善預算執行分析報告制度，提高預算編制質量，增強預算執行約束力，實現醫保基金安全運行可持續。
3.加強對基金運行的動態監控和風險預警。建立基金風險定期評估制度，對存在風險進行分析評估，對醫保基金運行進行實時監控和預警；
建立定期通報制度，提出應對風險的建議措施並及時報告。
（三）持續深化醫保支付方式改革，落實“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策。
1.嚴格執行基本醫療保險藥品目錄和診療服務項目。
2.規範醫保總額控制、病種付費、按牀日付費、按人頭付費等醫保付費方式，穩步推進drg付費方式改革，逐步建立以保證質量、控制成本、規範診療、提高醫務人員積極性為核心的drg付費，發揮醫保支付的激勵約束作用。
3.嚴格執行醫聯體（含醫共體）、日間手術、日間病房、遠程診療、互聯網醫療、家庭病牀等醫療服務新形式、新形態的醫保支付政策，研究出台縣域範圍內緊密型醫連體（含醫共體）醫保總額控制辦法，積極推進醫聯體（含醫共體）醫保管理相關工作。
4.落實“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策，構建城鄉居民和貧困家庭共享優質醫保服務新格局。
5.嚴格執行藥械招標採購改革相關制度，實現信息流、資金流、物流在藥械採購與監管平台的“三流合一”。
（四）完善醫療保障基金監管辦法，提升基金監管能力。
1.加強醫保基金監管隊伍建設，提升依法依規監管能力，建立獨立、高效、專業的執法隊伍，充分發揮社會三方力量監管作用，做到“人防、技防、專防、社防”相結合。
2.建立醫療機構、醫務人員醫保信用評價管理機制，構建醫保信用評價結果與醫院的績效考核、醫保費用結算掛鈎的銜接機制，積極推動將醫保領域信用管理納入社會公共信用管理體系。
3..加強對欺詐騙保行為的打擊力度，堅持“零容忍”，加強對欺詐騙保線索的發現和受理，建立線索督辦和查處反饋制度。加強部門信息共享和聯合執法，嚴厲懲處欺詐騙保，尤其是醫療機構內外勾結的欺詐騙保行為。
（五）加強醫保公共服務標準化信息化建設，持續提升醫療保障服務能力和水平。
1.建立健全醫保經辦服務體系。按照打造人民滿意的醫保公共服務的目標，形成省、市、縣、鄉（街道）、社區（村）五級醫保經辦服務體系。
2.推進醫保公共服務標準化建設，實施醫保公共服務平台建設工程，建設標準化經辦服務大廳（窗口），規範公共服務範圍、服務內容、服務流程，逐步實現縣域範圍內基本醫療保險、大病保險、醫療救助“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”。
3.深入推進異地就醫結算，按照上級部門的要求，不斷擴大異地就醫結算業務種類。
4.加強醫保人才隊伍建設，實施醫保人才培養工程，建設對羣眾有“温度”的醫保隊伍。
