尊敬的老師：
我叫———，現爲———大學—————————級————專業學生——————，學號：——————。
因十一放假，特請假回家。
家庭詳細住址：————————(註明：該地址爲具體前往的地址)
請假時間：9月30日下午3點離校，乘坐——車次(汽車，火車，飛機等)
於10月7日下午3點前抵達學校。
本人保證將按車次返家，不在中途隨意逗留。離校期間，將嚴格遵守學校的管理規定，注意人身安全，不參與違法或危險係數較高的活動。否則，出現一切問題，後果自負。
個人電話：——————
家庭電話：——————
請假人：————
——年——月——日
