XXX鎮人民政府：
本人名叫XXX，女，71歲，是XXXXXX村人，收養1個女兒（現已外嫁）。20XX年，XXX鎮人民政府考慮到我年老、家庭困難的實際情況，批准我爲五保供養對象。我現在老伴已逝世只有孤身一人無勞動能力；無生活來源；生活能基本自理；身體基本健康，無傳染性疾病。因此申請入住敬老院。
此致
敬禮
申請人：
年 月 日
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（一）申請對象：凡願意入住我鎮敬老院的老人。
（二）費 用：自費入住鎮敬老院的須繳交保證金5000元，每月支付生活費750元（特殊護理的費用另計）。
（三）注意事項：
1、經過身體檢查，發現有傳染病、嚴重癡呆、暴力傾向的老人，鎮敬老院有權拒絕其入住。
2、老人外出須經過院方同意或家屬陪同及書面同意書。
3、老人必須遵守院方一切規章制度，如有違反，並多次勸導無效，在與家屬面談後終止協議退回。
（四）協議書領取地點：常平鎮敬老院。
（五）常平鎮敬老院地址：東莞市常平鎮木棆市場旁
萬佛湖鎮汪灣二級敬老院在上級有關部門的大力支持下，關心弱勢羣體，體現民生工程，目前，敬老院建設已竣工，準備安排人員入住。經20XX年1月10日村民代表大會通過，決定以下三十位五保老人入住。
年畈：張先義、王甫明、陶友申；石崗：朱學奎、闕義和、朱學柱、方賢青；炮嶺：韋發明、方賢發；高場：班代來；龍廟：劉自福；安口：張得政、賈正如；韋衝：周言增；塘埂：韋發傳、方光法；賈衝：汪昌明；冒石：毛方安；興塘：陶友勝；龍樹：潘安才；陳嶺：賈大存、賈大會；雙塘：呂國山；李窪：朱涌雲；付壩：儲世珍、梅白懷；後畈：徐德穩；老莊：王甫明、賈正懷；相畈：葉志賢。
妥否，請批示。
