賠償申請書
申請人：____________________________________姓名、性別、年齡、民族、籍貫、工作單位、住址
申請事項：___________________________________
申請理由：___________________________________
此致
__________(被申請的機關名稱)
申請人：_____________
_____年_____月_____日
附：1、物證__________份
2、書證__________份
3、證人證言______份
4、證人姓名、工作單位、住址
