走讀的申請書模板示例三篇

你有寫申請書的經歷嗎？申請書的注意點和格式你是怎麼掌握的呢？學校要求的走讀申請書你肯定能寫出來吧！你會寫相關的申請書嗎？以下是本站小編和大家分享走讀的申請書模板示例三篇相關參考資料，提供參考，歡迎你的參閱。

本人XXX（名字），爲XX級XX專業學生。因爲家裏離學校很近（或交通很方便），路程只需要XX（時光）分鐘。我能夠保證每一天按時到校，以飽滿的精力投入學習。另外如果在路途中出現任何問題由本人（或家長）負責，與學校無關。現申請走讀，期望學校批准。

申請人：XXX（名字）

申請時光：//（年月日）

患者經常感到精力不足，萎靡不振，不能用腦，記憶力減退，腦力遲鈍，學習工作中注意力不能集中，工作效率顯著減退，即使是充分休息也不能消除疲勞感。對全身進行檢查，又無軀體疾病如肝炎等，也無腦器質性病變。

①易興奮又易疲勞。

②情緒波動大，遇事容易激動，煩躁易怒，擔心和緊張不安。

③因情緒緊張引起緊張性頭痛或肌肉疼痛。

④睡眠障礙。表現爲入睡困難，易驚醒，多夢。

心理因素是引起神經衰弱的重要因素之一，長期處於心理矛盾和衝突的人，如果本人存在神經衰弱的易患素質，就極有可能致病。

產生心理矛盾的因素通常有：

（1）失戀或婚姻失敗；

（2）考試成績不佳，重大考試落榜；

（3）下崗、失業，畢業分配工作崗位不理想；

（4）子女就業、學習等問題；

（5）夫妻分居，性生活不和協；

（6）鄰里關係不協調；

（7）退休後生活單調；

（8）精神空虛，終日無所事事，缺乏生活樂趣和動力；

（9）被人歧視、冷落；

（10）經濟負擔太重；

（11）生活瑣事與人爭吵。

本人系______學院______級學生______，學號：____________。家庭住址：_____________________。因________________________申請走讀。並遵守以下承諾：

1、爲保留牀位，本人願意按要求交納住宿費，但申請走讀期間保證不在學校住宿，如私自住宿，按違紀處理。

2、主動經常與輔導員及學生幹部聯繫，確保不因走讀原因耽誤學業。

3、學校有事需要回校時能及時返回。

4、提高安全意識，爲自己安全負責，如出現安全問題自己願意承擔全部責任。

5、家長確保孩子每晚回家住宿，經常對孩子進行安全教育與提醒，對孩子安全負責。

本人簽字：___ 本人電話：______ 簽字日期：______

父親簽字：___ 父親電話：______ 簽字日期：______

母親簽字：___ 母親電話：______ 簽字日期：______

輔導員確認並簽字：____________

甲方：XXXX學院

乙方：學生姓名；學院（系）級專業

雙方同意以下協議條款：

一、甲方有足夠的宿舍供乙方入住，乙方因特殊原因要求進行走讀，屬乙方自願而非校方原因所致。

二、根據教育部令第12號《學生傷害事故處理辦法》第二章、第十三條：下列狀況下發生的造成學生人身損害後果的事故，學校行爲並無不當的，不承擔事故職責；事故職責應當按有關法律法規或者其它有關規定認定：

1．在學生自行上學、放學、返校、離校途中發生的；

2．在學生自行外出或者擅自離校期間發生的；

3．在放學後、節假日或者假期等學校工作時光以外，學生自行滯留學校或者自行到校外發生的；

4．其他在學校管理職責範圍外發生的。

因此，乙方進行走讀按上述4條論處。

三、乙方務必帶給以下書面材料給甲方備案：

1．學生本人申請書，申請書中務必寫明：

（1）學生走讀住宿屬本人自願非校方原因所致。

（2）人身安全及財產損失職責由學生本人全部承擔，與學校無關。

2．學生家長親自到校同意學生走讀，並在本協議書上簽字和蓋印。

3．學生所在學院（系）領導簽字同意並蓋公章。

四、本協議書一式四份，學生本人一份、校黨委學生工作部、保衛處、學生宿舍管理中心各留存一份備案。

五、本協議從雙方簽字之日起生效。

因病（肺結核、肝炎等傳染性疾病或嚴重神經衰弱病症等）須改善住宿條件的（帶給縣級以上醫院證明）。