年級班級班主任時間：XX年月日
XX年寒假即將來臨，爲過上一個“平安、文明、健康、愉快”的假期，特向學校及老師作以下保證：
1、不私自下水游泳；不擅自與他人結伴遊泳；不在無家長帶領的情況下游泳；不到無安全設施、無救援人員的水域游泳；不到不熟悉的水域游泳；不私自到魚塘、水圳玩耍，牢記自護自救的知識，保障自身安全。
2、遵守交通法規，預防交通傷害。不在馬路上玩耍、嬉戲；不開摩托車；12週歲以下不騎自行車上路；爲保障自身安全，不乘坐無牌無證車輛。
3、在沒有大人監護的情況下，不私自結伴外出；外出時需經家長同意，及時與家長聯繫，不在外留宿過夜。
4、聽從父母教導，主動承擔力所能及的家務、田地收割等勞動，助人爲樂，多做好事。
5、不到網吧、遊戲機室、檯球室、歌舞廳等不適合國小生身心健康的場所活動，不看有害身心健康的書刊、不瀏覽暴力、黃色等有害身心的網站；暑假期間在家使用電腦合理分配時間，不長時間玩電腦遊戲。
6、保護農民的農作物，不破壞農民的生產成果，不私自盜取別人的瓜果。注意自身安全，不爬樹摘果。
7、培養文明行爲，不聽、不信、不傳、不參與封建迷信活動，不參與宗族、村落的糾紛。
8、不亂動電源開關、插座及各種電器，不私自拆裝或操作電器設備，不在危險的高壓線和變壓器周圍玩耍；不玩火、不亂動燃氣開關，遠離易燃易爆危險品。
9、不輕信陌生人，不隨意接受陌生人的食物、錢財；不被陌生人的甜言蜜語所迷惑，防止被人拐騙、拐賣。
10、生活有規律，按時作息，依時完成假期作業。多讀書，讀好書，爲新學期的學習奠定良好的基礎。
11、放假期間，不回校玩耍，不損壞學校的公共財產。
