病人_________，性別_________，_________年_________月_________日生，因患_________需實施_________手術，經貴院_________醫師（由醫師親自簽名）詳細說明下列事項，並已充分了解，同意由貴院施行該項手術：
一、需實施手術的原因。
二、手術成功率或可能發生的併發症及危險。
貴院實施手術時，應善盡醫療上必要的注意，手術中或麻醉恢復_________期間，若發生緊急情況，同意接受貴院必要的緊急處理。
此致_________醫院（診所）
立同意書人（簽章）：_________
身份證號碼：_________
住址：_________
電話：_________
與病人的關係：_________
_________年____月____日
附件
一、立同意書人，由病人親自簽署。病人爲未成年人或無法親自簽署的，可由其家屬簽署。
二、立同意書人非病人本人的，“與病人的關係欄”應填寫與病人的關係。
三、醫院爲病人實施手術後，如有再度實施手術的必要，除有緊急情況外，仍應依本格式說明再籤同意書，始得爲之。
四、診所實施門診手術時，準用本同意書。
