甲方：_________ 院長：_________
地址：_________ 電話：_________ _________ (夜) 郵編：_________
乙方(患者姓名)：_________
性別：_________ 年齡：_________ 身份證號：_________
家屬或監護人姓名：_________ 與患者的關係：_________ 身份證號：_________
通訊地址：_________ 電話：_________ 郵編：：_________
甲乙雙方充分協商，甲方同意爲乙方所患疾病實行包治。
一、經甲方診斷，乙方患有：
(一)主要患有：
1._________
2._________
3._________
4._________
5._________
(二)次要患有：
1._________
2._________
3._________
4._________
5._________
二、治療時間
_________年_________月_________日 至_________年_________月_________日 共計 _________年零_________個月
治療目標：
1._________
2._________
3._________
三、治療費用及支付辦法
(一)全程治療費用爲_________元(不含患者術前的各項檢查費，術前醫藥費、醫療費。乙方生活費及陪護人員的生活費、賠牀費、輸血費、患者點名要的營養藥品費，與治療目標無關的疾病，如心腦血管病、貧血、低蛋白血癥、肝腎功能障礙、類風溼、肺結核、哮喘等疾病的醫療藥品費用;特護及專護另計費，乙方支付)。
(二)治療費用支付辦法：協議簽訂後乙方支付治療費用總額的60%，計人民幣_________元，甲方可對乙方實行包治治療。簽訂合同後_________天內交清全部治療費用。
若協議規定的時間內病情有明顯好轉，但尚未完全達到治療目標，你選擇的意見是：
1.要求退錢(_________) 簽名：_________
2.可適當延長治療時間，增加治療費(_________) 簽名：_________
3.可適當延長治療時間，不增加治療費(_________) 簽名：_________
四、甲方的權利義務
1.依據乙方病情及治療目標，制定包治實施方案。
2.精心組織手術治療、護理。
3.綜合治療、科學合理用藥、嚴防交叉感染及院內感染，嚴加控制耐藥菌殊發生。
4.及時向乙方通報治療進展情況，醫患雙方心中有數。
5.尊重患者的人權、人格。
6.遵守職業道德，保護患者隱私。
7.患者在治療中發生其他疾病，甲方積極搶救、會診，但會診費用、治療費由乙方承擔。
五、乙方權利和義務
1.遵紀守法，遵守院、所內各種規章制度。
2.按協議約定，及時交清包治費用。
3.包治費用以外費用，保證隨用隨清。
4.尊重護士、愛護護士。自覺維護醫療秩序。
5.不準任何人做違反違背醫院生產的活動，凡有違反醫院生產(名譽)的行爲，經勸阻無效者，立即終止包治合同，並結清終止合同前的一切費用。
6.根據醫務人員處方開藥、用藥。不點名要藥。
7.遵守病房規章制度，損壞或丟失公物要照價賠償。
8.在院內禁止酗酒，賭博，留宿客人及宣傳法輪功。
9.未按協議交付費用，甲方有權停止一切治療，因此造成的一切後果，乙方承擔責任。
10.必須按照甲方指出的醫療護理方案，進行活動及功能訓練。未按醫生指導所造成的不良後果或意外損傷及增加的醫療費用，均由乙方承擔。
11.達到治療目標，必須及時出院，若不出院而繼續留院者，其一切費用自理。
12.出院後必須按甲方要求繼續服用甲方提供的藥物。
13.不要求甲方開假證明，假髮票。
六、其它
長期隨診，原治療部位炎症復發，再入院治療，免費，(但生活費自理)。
但以下情況乙方必須交費：
1.不按甲方意見治療，服藥不及時，不進行抗復發治療。
2.出院後，不按甲方要求進行鍛鍊和康復治療。
3.外傷引起病變部位復發及骨折。
4.局部血管壞死性病變、癌性潰瘍復發。
5.糖尿病、慢性貧血、低蛋白血癥及一切與本病無關的疾病引起的炎症再感染。
七、本協議未盡事宜，經雙方協商後可寫出補充協議，補充協議與本協議同具有法律效力。
八、糾紛的解決
甲乙雙方在履行本協議或補充協議書時發生糾紛，雙方可協商解決，協商意見一致時，需以書面形式達成協議書。協商不成時，任何一方均可向上級主管部門請求解決。本合同 可經過公證處公證，自雙方簽字或蓋章之日起生效，一式三份，雙方各持一份，另一份存檔。本協議的簽約地和履行地均在甲方或醫療網點。
甲方：_________ 乙方：_________
院長(簽章)：_________ 家屬或監護人(簽章)：_________
簽訂地址：_________???? 簽訂地址：_________
簽訂日期_________年___月___日 簽訂日期_________年___月___日
